第２２巻第５号（第２５６号）｜大阪市阿倍野区で内科・外科・小児外科なら山田医院にお任せください。

乳癌の治療は現在は乳腺外科という独立した専門科が対応をしていますが私が大学を卒業した30年前は胸部外科の一部で行われており、また乳癌の専門医が外科学教授になることはまずありませんでした。現在乳腺外科は消化器外科、心臓血管外科、呼吸器外科、小児外科などと並んで独立した外科学の一分野となっています。外科学においても臨床病理学的因子と分子生物学的因子に基づいて個々の患者に相応しい医療を提供する時代に応じた最先端を行く分野でもあると思います。今回は日本外科学会雑誌2021年5月発行から抜粋をしました。日本において年間に約9万人の方が乳癌に罹患、生涯罹患率も9％と高頻度の疾患で死亡率も上昇の一途をたどっています。乳癌検診は1987年に30歳以上のすべての女性において問診・触診で開始されましたがその後視触診単独検診の有効性が否定されたために2000年から50歳以上の女性に対してマンモグラフィーが導入され、2004年からは40歳以上まで対象が拡大、現在は40歳以上の女性に対して問診及びマンモグラフィーを2年に1回実施することが推奨されています。人間ドックを含むと日本においては45％程度の検診受診率となっていますが欧米では70-80％であり、死亡率減少が期待できるのは受診率50％以上なのでまだ受診者は少ないのが現状です。現在問題となっているのは乳腺密度が高くマンモグラフィーでは癌を発見しにくい「高濃度乳房」で若年者あるいは授乳歴のない方の乳房に対する検査で超音波検査の併用等が検討されていますが併用についてはまだ効果のエビデンスが出ていない状況です。ただしドックなどの任意型の検診ではマンモグラフィーと超音波検査はすでに併用されています。40歳未満の乳癌検診については検診の有効性を示すエビデンスがないために40歳未満は検診対象外となっています。30歳代は妊娠、出産、授乳などライフイベントに伴い乳房がダイナミックに変化する時期でありこの変化を観察する習慣「ブレストアウェアネス」～自身の乳房の状態に日ごろから関心を持ち乳房を意識して生活する健康教育のこと～と検診で乳癌早期発見を目指しています。乳癌と言えば手術治療がまず頭に浮かぶと思います。以前は乳癌は局所の病気であるから再発をしないようにという考えで大きく切除（腋窩のリンパ節切除+大胸筋、小胸筋を含めて乳房の全体を切除）するHalsted法（定型的乳房切除術）が行われていましたが、大胸筋を切除しなくても予後に変化がないとの研究成果もあり1987年には乳房全体と腋窩リンパ節を切除する非定型的乳房切除術がHalsted法を上回り2003年にはさらに乳房全体を切除するのではなく部分的に切除する乳房部分切除術が増えてきており現在は乳房全切除と部分切除はほぼ同率となっています。一見すると乳房部分切除術の方がよさそうに思われますが人工乳房による乳房再建術が保険適応になったことから乳癌の断端からの距離の確保が難しい症例や部分切除後に整容性を保つことが難しい症例において無理に乳房部分切除をするのではなく乳房全切除をして人工乳房を作るように対応することが多くなりました。また乳房部分切除術においては標準的には術後放射線療法が必要になり、また部分切除後の再発例には全切除が必要となりますが、放射線治療後の胸壁には人工物（インプラントなど）を使用する乳房再建術は困難であることも乳房部分切除術が多くなっている理由です。乳房再建術とは乳房切除後に乳房の形態を復元、修復する手術療法で自身の組織（皮弁、筋弁）を利用する方法と人工物（シリコンインプラント）を利用する場合があります。実際としては乳房切除術に続いて大胸筋下にエキスパンダーを挿入して2週間で退院、退院後の外来通院時にこのエキスパンダーに水を入れて術後約2か月で健側乳房と対称性のサイズにしてその後に手術でエキスパンダーとインプラントを入れ替えます。なお乳頭、乳輪は再生できるので以前とは異なり温存にこだわる必要性はなくなりました。なお、インプラントの代わりに自家組織として腹部皮弁あるいは広背筋皮弁が利用できます。乳癌のトピックとしては2013年に米国の女優であるアンジェリーナジョリーさんが遺伝子検査でBRCA変異を理由にまだ癌ではない状態で予防的乳房切除を受けたことですが、この病気は遺伝性乳癌卵巣癌です。日本においても2020年4月から乳癌あるいは卵巣癌をすでに発症した方についてはBRCA遺伝子検査、乳房のMRI検査、対側の健康な乳房の予防的乳房切除が保険適応になりました。その他乳癌は他の癌と同様に抗がん剤治療の発展もありますが癌のホルモンなどに対する反応性で治療法が区分されていて術前化学療法、術前内分泌療法も積極的に行われています。化学療法は術前にしても術後にしても生命予後に変化はないようですが乳房温存率については術前に化学療法を行うことで優位に改善することから推奨されています。また術前の治療に対する反応性で術後の治療法の変更や放射線照射部位の縮小など検討されることから術前化学療法は有効であると考えられています。現在は乳癌遺伝子変異についてはBRCA遺伝子以外にも多数あることが分かってきておりがん遺伝子パネルという新たな選択枝による治療法も進むと思われ治療法の発展が期待できます。

山田医院 医師 山田良宏

春が過ぎ少し蒸し暑くなってきました。先程近畿地方でも梅雨入りが発表されたとか、、今年は例年より早いですね。さらに蒸し暑くなりそうなので体調管理等気をつけてください。
さて、暑くなってくると汗かきの人にとってはたまりません。汗はだらだら、服に汗じみまでできてなんだかイヤな気分に・・・。ただ暑い時に汗をかくのは普通です。問題は日常生活に支障をきたすほどの汗が出る場合、多汗症という病気が考えられます。多汗症には全身性と局所性(手のひら、足の裏、脇など)の2つに分類されます。さらに原因があるタイプは続発性多汗症、原因がわからないタイプは原発性多汗症と区別されます。日常生活に支障をきたすとは、例えば汗じみや臭いが気になって仕事に集中できない、シャツの脇部分が黄ばんですぐ替えなければならない、といった状況が挙げられます。
原発性多汗症の診断基準は、症状が６ヶ月以上続いており以下の項目のうち2つ以上当てはまる場合となります。
①最初に症状が出るのが25歳以下であること
②左右で同じように発汗がみられること
③睡眠中は発汗が止まっていること
④１週間に１回以上多汗の症状があること
⑤家族歴がみられること
⑥それらによって日常生活に支障をきたすこと
日本人の約7人に1人が、多汗で何らかの支障を感じているのだとか、、そのうち治療を受けている方はとても少ないのだそうです。治療には塗り薬や注射、飲み薬などがあります。ちなみに、最近保険適用で初の塗り薬「エクロックゲル」が登場しました。これは脇汗専用の薬で、毎日脇の下に塗り続けることで効果実感を得るというものです。副作用も少なく脇汗に悩む方にとっては朗報だと思います。このように治療の選択肢も増えているので、汗が気になる方は気軽に医療機関に相談してみてはいかがでしょうか。

山田医院 医療事務 川村理恵

コロナ禍.生活が長引く中で気分転換やストレス発散する機会も奪われて疲弊します。イライラ感やストレスが蓄積する一方で、怒りの感情がコントロールできず怒りは爆発します。
日々の生活の中で嫌なことがあると倦怠感、ムカつき、キレる行動に出ると言われてきました。そんな時「甘いものがほしくなる」と言うのは、疲れると休みたくなるのと同様の反応で、休むのも甘いものを食べるのも同じ副交感神経が優位になるためと考えられています。
しかし、昨年から続いているコロナ禍生活では甘いものだけで対処できるものでもありませんね。

なぜ怒ってしまうのか？
怒りは子供から大人までほとんどの人に備わっているものです。自分が受け入れられないようなことに対して突如怒りが湧き起こることです。怒りは自分の理想との差がある時、相手が自分の希望通りに動いてくれない時、自分のことを思うように理解してくれない時などに起こることが多いようです。このような怒りは相手を肉体的、精神的にも傷つけます。また、自分自身の心身にも悪影響を与えることになります。時には日常生活にも支障をきたすこともあります。

怒りと上手に付き合うには
怒りは誰にでもある感情であり怒らない様に努力する必要はありません。それより大事なことは怒りの感情をコントロールし、折り合いをつけて、上手に付き合っていくことです。怒りを感じている時に感情をコントロールすることは本当に難しいものです。しかし勢いに任せて行動や発言すると怒りが怒りを呼びます。また、冷静になる機会を失ってしまいます。

怒りをコントロールする方法には
睡眠不足や疲れなどがあると怒りやすくなり感情をコントロールしにくくなります。睡眠時間の確保、体調を整えることも怒りをコントロールする方法になります。
怒りの感情は「こうあるべき」という理想と現実の乖離から起こるとも言われています。そのため「こうあるべき」という自分の見方のほうを変えてみる。そうすることで物事の見方にも変化が生まれます。
怒りを感じてもすぐに鎮めようと行動しないで５秒～６秒我慢してみる。あるいはこの間に深呼吸して呼吸を整えてみましょう。深呼吸には副交感神経を高めて心身のリラックスさせる働きがあります。呼吸に集中することで、怒りから気を逸らせる効果も期待できます。
怒りの原因となる場所から離れることで自分の気持ちを落ち着けること、怒りを引き起こしたものを視界から外すことです。激しい怒りを感じると心身共に疲れ消耗してしまいます。怒りに言動を支配されないためにも、いろんなコントロール法を試みてみましょう。

山田医院 看護師 畑中幸子

大阪でもようやく高齢者の方から新型コロナワクチンの接種が始まりますね。ワクチンのニュースが流れるたびに耳にする『筋肉注射』って？新型コロナワクチンは必ず筋肉注射で接種します。海外の多くの国ではインフルエンザワクチン含めて不活化ワクチンなどは筋肉注射というのが一般的ですが、日本は皮下注射が多いので慣れていない方も多いそうです。普段の注射（皮下注射）との違いを調べてみました。

筋肉注射と皮下注射の違い
皮膚の下に皮下脂肪があり、その下に筋肉があります。筋肉注射は針を筋肉まで刺し、皮下注射は皮下脂肪まで針を刺してワクチンを注射します。筋肉注射のメリットは（１）皮下脂肪より筋肉の方が組織の血流が豊富で免疫細胞も多く分布するので、免疫がつきやすい。（２）多くのワクチンにおいて筋肉注射の方が皮下注射と比べて局所の反応（痛み、腫れなど）が少ない、などだそうです。筋肉注射は痛いという噂を聞いたこともあるかとおもいますが、実際は皮下注射より痛みが少ないことがわかっているとか。私も先日、新型コロナワクチンを接種しましたが、インフルエンザよりも痛くなかった気がする、というのが個人的な感想です。

筋肉注射の受け方
新型コロナワクチンは三角筋（肩から腕にかけての筋肉）の中央部に筋肉注射します。筋肉注射を受ける際は、手を腰に当てずまっすぐ下におろしてください。また、肩をしっかり出さないと、接種すべき部位にきちんと接種することができません。肩をしっかり出せる服装で接種に行ってください。また、接種後は揉まないで軽く押さえてください。血が固まりにくくなる薬を飲まれている方は、2 分間ほど強めに押さえてください。翌日に接種部位に筋肉痛のような痛みが出たり腫れたりすることがありますが、２～３日でおさまることがほとんどです。

山田医院 医療事務 東川敏美

まだまだ新型コロナウイルスが猛威を振るっている中、体調が悪くなると心配ですよね。ちょっと薬を飲んで様子をみようという方もいらっしゃるのではないでしょうか？一言で薬といってもいろいろな薬があります。大きく分けて内用薬(口から飲むお薬)、外用薬（皮膚、目、鼻など粘膜に使用するお薬）注射薬(皮膚や筋肉、あるいは血管内に直接入れるお薬)があります。今回は内用薬の基本的なことをまとめてみます。

＜内用薬の形状＞
◎錠剤：成分を圧縮して固形にした薬。胃で溶けずに腸で溶けて効くようにできている薬もあるので、噛んだり砕いたりせずにそのまま飲みましょう。コップ一杯の水、ぬるま湯で飲むとよく吸収されます。
◎OD錠：うまく飲み込めなかったり、水分制限があっても飲みやすいように、唾液や少量の水で溶けられるように作られた錠剤です。◎チュアブル錠：水なしでかみ砕いて細かくしてから唾液で溶かして飲みます。
◎舌下錠：舌の下に入れ、急速に薬剤を口腔粘膜から吸収させる錠剤。急速な効果を期待するときに使われることが多い薬です。◎散剤：粉末状の薬(粉薬)。錠剤やカプセルに比べ早く体内に吸収されるため早い効果が期待でき、2種類以上の散剤を混ぜ合わせて調剤することもできます。
◎顆粒剤：散剤より粒が大きく、コーティングされ苦みを抑えたり飲みやすく工夫されています。
◎ドライシロップ：甘みをつけた散剤または顆粒剤でそのままでも、水に溶かしても飲むことができ、子ども向けによく利用されます。
◎液剤：液状の薬。シロップのように成分の一部が沈んでいることもありますので軽く振ってから1回分の量を正確に量って飲みましょう。また、容器に直接口をつけないようにします。変質しないように冷蔵庫に保管しましょう。
◎カプセル錠：顆粒剤や液剤をカプセルに詰めたもので噛んだり、中身を取り出したりせず、そのまま飲みましょう。

＜服用時間＞
食前：食事の30分ぐらい前 食後：食後の後30分ぐらいまでの間 食間：食事の2時間ぐらい後
就寝前：寝る30分ぐらい前 頓服：症状のある時（熱や痛みのある時）に一時的に飲むこと
＊乳児は満腹だと薬を飲まなかったり、吐いたりすることもあるので授乳の前に飲ませた方がいいと言われています。また、薬を嫌がるお子さんは飲みやすいようにアイスクリームやジュース類、ヨーグルト、プリンなど甘味のあるものに混ぜて飲ませてみましょう。飲んだあとは水を飲ませて、口の中の苦味を早くなくしてあげるのもいいでしょう。薬によってはオレンジジュースやグレープフルーツジュースなどは苦味を増してしまうことがあるので注意してください。また、ミルクや離乳食に混ぜると、それらを嫌いになってしまうことがあるのでやめましょう。子どもが薬を飲んだら、「よく飲めたね」「頑張ったね」と褒めてあげると、子どもの意欲がアップして、次からは飲めるようになるかもしれませんよ。一般的に飲み薬が吸収されたあと、肝臓を通って血液中に入り効果を発するまでには15分～30分程度かかります。薬を飲んですぐに効かないからといって続けて服用しないように気を付けましょう。薬は適切に服用すれば症状を緩和、改善してくれますが服用方法を間違えると逆に効き目がなかったり、薬の効果が強く出すぎてしまったり、副作用の起こるリスクが高いものもあるので、医師の指示に従って服用するようにしてください。また、市販薬を購入したときは容量、用法を守るようにしましょう。薬は高温多湿をさけ涼しい場所に、外箱や袋、説明書も一緒に保管するといいですよ。

山田医院 看護師 三栖佳子

薬を飲ませられないという保護者の方も多くなってきていますが今回はチャイルドヘルス2021年5月号から子どもの薬についての特集号を抜粋しました。薬は発達段階に応じた飲ませ方が必要なようです。乳幼児期（0-1歳）では内服時間が恐怖の時間にならないように注意が必要です。吐きやすいために空腹時に与えるあるいは薬を与える前後30分くらいは授乳を控えてもいいかもしれません。スプーンを使って口の奥に入れて飲ませたり、薬をペースト状に練って口腔粘膜につける、離乳食開始後ならば子供が好む食物に混ぜる方法もありますが混ぜているところは見られないようにしましょう。乳幼児期（1-3歳）では簡単にできることを提案して出来たらほめることにします。おやつだよなど嘘はつかずにお腹が痛いのを取ってくれる薬だよなど説明して飲ませます。服薬用のゼリーなどを自分で選んでもらい自分で混ぜてもらうなどをしてもらうこともよいかもしれません。幼児期（3-6歳）では目的をもって内服できるように説明が大切です。ばい菌がお腹の中で暴れているからばい菌をやっつけるお薬だよ。などの説明で納得してもらうことも大切です。学童期（6-11歳）では薬の効果、副作用、機序など具体的に説明して納得して服用してもらうことが大切です。7歳以上になると半数以上の子どもは錠剤の内服が可能となりますので選択肢が増えます。またマクロライド系抗生物質、吐き気止めのナウゼリンなどは酸性飲料では味が変わってくるので混ぜないほうがいいでしょう。なお、薬においては誤飲の問題もあります。子どもの誤飲の第1位はタバコですが医薬品は第2位となっています。年齢別では生後6か月から2歳までが多く大人用の薬を誤飲しているケースが多くなっています。大人は薬を服用したらすぐに子どもの見えないところにきっちりと保管することが大切です。

山田医院 医師 山田良宏